Die Geburtseinleitung war in den 1970er Jahren schon einmal sehr populär. Die Schwangere wurde zur „programmierten Geburt“ morgens in den Kreißsaal bestellt - mit der Aussicht, abends ihr Kind im Arm zu halten. Mein damaliger Chef, Prof. Dr. Gerhard Martius, war davon überzeugt, dass es innerhalb weniger Jahre kaum noch eine Frau geben würde, die bereit wäre, den spontanen Geburtsbeginn abzuwarten. Er ging davon aus, dass sich die meisten diese Geduldsprobe gerne würden ersparen wollen. (Stimmt, das kenne ich auch noch)
Programmierte Geburt

Er sollte nicht Recht behalten. Die Erfahrung der Frauen mit Oxytocininfusion und Amniotomie waren bei weitem nicht so positiv wie erhofft. Oft zogen sich die eingeleiteten Geburten längere Zeit hin. Manches Mal musste die Einleitung erfolglos abgebrochen werden - und wurde im Nachhinein als „Einleitungsversuch“ bezeichnet. Durch den Oxytocintropf waren die Frauen von Anfang an ans Bett gebunden und durch die Amniotomie entstand Zeitdruck. Kamen die Wehen häufiger und kräftiger, wurde zumeist ein Parazervikalblock - später dann eine Periduralanästhesie - gebraucht. Häufig wurden die Geburten mit einer Vakuumextraktion inklusive einer großzügigen Episiotomie beendet, oder sie endeten in einer sekundären Sectio. Am erfolgreichsten war die programmierte Geburt bei Mehrgebärenden mit geburtsbereitem Befund, bei denen die Wehen ohnehin bald eingesetzt hätten.

Den Kindern bekam diese Prozedur gar nicht. Viele kamen mit schlechten Apgar-Werten zur Welt und mussten häufiger kinderärztlich versorgt werden, zumal einige einen auffallend unreifen Eindruck machten. Mit der Zeit fiel auf, dass sich die Mütter in der Praxis der Physiotherapeutin wieder trafen, weil ihre Kinder „beturnt“ werden mussten. Dies trug dazu bei, dass die programmierte Geburt wieder aus der „Mode“ kam.

Eine Geburtseinleitung ist einer der stärksten Eingriffe in den natürlichen Ablauf von Schwangerschaft und Geburt, der auch die meisten Konsequenzen nach sich zieht. Interessanterweise ist die Geburtseinleitung aber, insbesondere in Bezug auf die Indikationen wie auch auf ihre Folgen für den weiteren Geburtsverlauf, kaum wissenschaftlich untersucht (vergleiche Enkin et al. 2000). In den meisten Studien, die durchgeführt wurden, geht es um Methoden, wie eine Geburt am erfolgreichsten eingeleitet werden kann. Es wird zum Beispiel die Wirkung von Prostaglandin A mit der von Prostaglandin B verglichen. Eher selten wird auch eine Gruppe ohne Einleitung in die Untersuchung einbezogen, bei der der spontane Geburtsbeginn abgewartet wird. Aber nur durch ein solches Studiendesign ließe sich herausfinden, ob eine Geburtseinleitung überhaupt von Vorteil ist, für welche Frauen beziehungsweise Kinder sie tatsächlich sinnvoll ist und vor allem, welche Nachteile damit verbunden sind.

Das Forschungsprojekt

In unserem Forschungsprojekt „Technisierung der ´normalen` Geburt – Interventionen im Kreißsaal“, unter der Leitung von Prof. Dr. Beate Schücking an der Universität Osnabrück, wurde unter anderen Interventionen auch die Geburtseinleitung analysiert. Insgesamt wurden im Rahmen dieser Studie über eine Million Geburten, erhoben im Rahmen der Niedersächsischen Perinatalerhebung im Zeitraum von 1984 bis 1999, ausgewertet*. Die beiden von der Perinatalerhebung einzeln erfassten Interventionen, die medikamentöse Zervixreifung und die Geburtseinleitung, wurden zusammengefasst betrachtet.

Es zeigte sich, dass immer häufiger der spontane Wehenbeginn nicht mehr abgewartet wurde. Wurde 1987 bei 17,9 Prozent der Schwangeren der Beginn der Geburt durch einen Eingriff, wie Zervixreifung oder Geburtseinleitung, beschleunigt, war dies 1999 bereits bei fast jeder vierten Schwangeren (23,4 Prozent) der Fall. Dies entspricht einer Zunahme um 30 Prozent innerhalb von zwölf Jahren. Besonders auffällig erscheint, dass bei einer nach Risikostatus aufgeteilten Betrachtung der Gebärenden, ein deutlicher Anstieg der Anzahl der Geburtseinleitungen auch für die als unauffällig anzusehende „Normal-Gruppe“ nachgewiesen werden kann. Die Definition der Normal-Gruppe folgte WHO-Kriterien: 18 bis 39 Jahre, 37 bis 42 vollendete SSW, 2.500 bis 3.999 Gramm, Einling, Schädellage, keine vorangegangene Sectio oder Uterus-Operation, keine Plazenta praevia, keine Gestose, keine mütterliche Erkrankung, kein Diabetes mellitus, keine Rhesus-Inkompatibilität, kein Risiko aus anderen serologischen Befunden. Der Anstieg der Einleitungen in der Normal-Gruppe um 64 Prozent (von 10,1 Prozent auf 16,6 Prozent) liegt weit über der Steigerungsrate der Risiko-Gruppe. In der Risikogruppe war die Zahl der Einleitungen um 53 Prozent - von 13,0 Prozent auf 19,9 Prozent – gestiegen.

Interventionskaskade (meintdass Eingriff viele andere nach sich zeiht)

Die Analyse der Daten zeigt, dass eine Geburtseinleitung teilweise erhebliche Konsequenzen auf den nachfolgenden Geburtsverlauf mit sich bringt. Frauen, deren Geburtsbeginn durch eine geburtseinleitende Intervention beschleunigt wurde, erhielten im Vergleich zu Frauen mit spontanem Wehenbeginn

fast doppelt so häufig eine PDA
fast doppelt so häufig eine sekundäre Sectio
60 Prozent mehr wehenbeeinflussende Interventionen (Wehenmittel und/oder Tokolyse)
50 Prozent mehr invasive Überwachungsmethoden (internes CTG und/oder Fetalblutanalyse)
30 Prozent mehr vaginal-operative Eingriffe zur Geburtsbeendigung.
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass durch eine Geburtseinleitung eine „Interventionskaskade“ in Gang gesetzt werden kann. Nach Ergebnissen unseres Forschungsprojekts haben geburtseinleitende Interventionen darüber hinaus auch wesentlich mehr Komplikationen zur Folge. Nach geburtseinleitender Intervention trat

fast doppelt so häufig ein protrahierter Geburtsverlauf beziehungsweise Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode auf
fast doppelt so häufig eine verstärkte Nachblutung (mehr als 1.000 Milliliter) auf als nach spontanem Wehenbeginn.
Außerdem legen die Studienergebnisse nahe, dass dieses Mehr an Interventionen nicht zu einer Verbesserung für die Neugeborenen führt, denn insgesamt betrachtet konnten wir für Niedersachsen über den betrachteten Zeitraum in Bezug auf Apgar, pH und perinatale Mortalität keine Verbesserung feststellen.

Neue australische Studie

Neue, noch unveröffentlichte vorläufige Studienergebnisse aus Australien bestätigen, dass eine Geburtseinleitung häufig der Beginn einer Interventionskaskade darstellt. Allison und Brett Shorten, eine Hebammenprofessorin und ein Gesundheitsökonom der Universität von Wollongong, untersuchten 16.268 Geburten von reifen Einlingen aus den Jahren 1998 bis 2003, bei denen kein Kaiserschnitt geplant war - also ohne primäre Sectio. Sie teilten die Geburten zunächst in zwei Gruppen mit und ohne Einleitung. Daraufhin bezogen sie als zweite Intervention die Periduralanästhesie mit ein und errechneten für jede Untergruppe die jeweilige Rate an sekundären Kaiserschnitten. Von den untersuchten Geburten waren 41,7 Prozent eingeleitet, die anderen 58,3 Prozent hatten einen spontanen Wehenbeginn. Von den eingeleiteten Geburten, bei denen auch noch eine Periduralanästhesie verabreicht wurde, endeten 29,2 Prozent in einer sekundären Sectio. Während von den Geburten mit spontanem Wehenbeginn, die keine Periduralanästhesie erhielten, nur ein sehr geringer Anteil von 3,9 Prozent in einer sekundären Sectio endeten.

Außerdem haben Allison und Brett Shorten nachgewiesen, dass bei privat versicherten Frauen in Australien wesentlich höhere Interventionsraten zu finden sind als bei allgemein versicherten, obwohl die privat versicherten Schwangeren weniger Risiken und einen besseren Gesundheitszustand aufweisen (zum Beispiel weniger rauchen). Nur halb so viele (12,2 Prozent) der privat Versicherten hatten eine „normale Geburt“ (Spontangeburt ohne Dammverletzung) verglichen mit den allgemein Versicherten (24,3 Prozent). Aufgrund ihrer Analyse können die Autoren bestätigen, dass Risikofaktoren und Komplikationen heute einen zunehmend geringeren Einfluss auf die Entscheidungen für Interventionen haben und diese hauptsächlich durch nicht-medizinische Faktoren beeinflusst sind. Auch dies ist keine neue Erkenntnis.

Auch im deutschen Gesundheitssystem werden Interventionen finanziell belohnt. Schwangere verfügen normalerweise nicht über die notwendigen Informationen. So werden die Entscheidungen für Interventionen zumeist von ÄrztInnen getroffen. Die betroffenen Frauen werden eher selten in Entscheidungen einbezogen, obwohl in der 2005 vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung und vom Bundesministerium der Justiz herausgegeben Broschüre „Patientenrechte in Deutschland“ ausdrücklich zu lesen ist: „Der Patient hat das Recht, Art und Umfang der medizinischen Behandlung selbst zu bestimmen. Er kann entscheiden, ob er sich behandeln lassen will oder nicht (…). Kommen mehrere gleichwertige medizinische Behandlungen oder Behandlungsmethoden in Betracht, muss der Arzt über Chancen und Risiken umfassend aufklären. Der Patient kann die anzuwendende Behandlung wählen. Um eine selbstbestimmte Entscheidung treffen zu können, müssen Frauen allerdings präzise über die möglichen Alternativen einer Behandlung und ebenso über die damit verbundenen Vor- und Nachteile informiert werden.

In Kanada warnen die Leitlinien der kanadischen Frauenärzte vor Einleitungen, insbesondere bei Erstgebärenden vor 41 vollendeten Schwangerschaftswochen. Die American Public Health Association unterstützt, dass mehr Frauen die Möglichkeit haben, einen natürlichen Geburtsverlauf ohne Medikamente oder chirurgische Eingriffe zu erleben. Da die meisten Ärzte in amerikanischen Krankenhäusern nicht mehr über die nötigen Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Unterstützung eines normalen Geburtsverlaufs verfügen, wird eine hebammengeleitete Geburtshilfe empfohlen.

In Deutschland wird eine interventionsreiche Geburtshilfe durch das finanzielle Anreizsystem belohnt. Es existiert weder eine Leitlinie zur Geburtseinleitung noch eine offizielle evidenzbasierte Informationsmöglichkeit für Schwangere. In Anbetracht dieser Situation stellen sich zwei wesentliche Fragen: Wie kann dafür gesorgt werden, dass eine interventionsarme und abwartende Geburtshilfe wieder attraktiv wird? Wie kann dafür gesorgt werden, dass den Schwangeren umfassende Informationen zur Verfügung stehen, die sie auch über die Nachteile und die Konsequenzen für sich selbst und für ihr Kind informieren, damit sie in die Lage versetzt werden, eine selbstverantwortliche Entscheidung zu treffen?

*Die Daten wurden vom Zentrum für Qualitätsmanagement der Ärztekammer Niedersachsen zur Verfügung gestellt. Das Projekt wurde gefördert vom Niedersächsischen Forschungsverbund für Frauen/Geschlechterforschung in Naturwissenschaft, Technik und Medizin.

aus der Zeitschrift EMOTION, Ausgabe 12/13 :

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Die Credè-Prophylaxe. Eine brutaler Willkommensgruß für Neugeborene und seine Alternativen
Fast nicht zu glauben: Ein Kind kommt auf die Welt, seine Augen erwarten liebevollen Blickkontakt, statt dessen wird ihnen eine brennende Lösung eingeträufelt. Leider ist dies immer noch für fast alle in Deutschland geborenen Kinder die traurige Realität.
Einer der ersten Angstauslöser, den ein Neugeborenes sofort nach der Geburt oder nach dem Messen, Wiegen und Durchuntersuchen im Krankenhaus erlebt, ist das Eintropfen von Silbernitratlösung in beide Augen, die sogenannte Credé-Prophylaxe. Sie soll die Gonokokkenkonjunktivitis verhüten, eine Bindehautentzündung, die eintreten kann, wenn die Mutter an Gonorrhoe (Tripper) erkrankt ist und im Geburtskanal Gonokokken, die Erreger dieser Erkrankung, in die Augen des Kindes gelangen.
K. S. Credé (1819-1892) führte diese Methode vor über 100 Jahren ein, da zu seiner Zeit, als die Gonorrhoe häufig auftrat, die Infektion der Augen der Neugeborenen eine weitverbreitete Ursache für Erblindung war.
Wie sieht es damit heute aus?
Ca. 9,3 von 100.000 Frauen sind hierzulande von der Gonorrhoe betroffen. Man hat heute auch die Möglichkeit, die Erkrankung festzustellen und zu behandeln. Trotzdem bekommt jedes Kind im Kreißsaal Silbernitratlösung in die Augen, selbst wenn es per Kaiserschnitt geboren wurde und gar nicht mit dem Geburtskanal in Kontakt gekommen sein kann. Begründet wird dies von Fachleuten damit, die "Augenprophylaxe" sei gesetzlich vorgeschrieben. Das Gesetz wurde aber bereits 1986 abgeschafft, da nicht mehr nachzuweisen war, daß der Nutzen der Prophylaxe größer ist als die durch sie verursachten Nebenwirkungen:
•Die Silbernitrattropfen sind sehr schmerzhaft für das Kind.
•Der erste Augenkontakt, ein wesentlicher Bestandteil der Mutter-Kind-Bindung, wird durch verquollene Augen verhindert.
•Die Silbernitratlösung verursacht selbst eine Konjunktivitis und reizt die Hornhaut sehr stark. Infiziert sich das Auge des Neugeborenen mit anderen Keimen, kann dies auf der vorgeschädigten Hornhaut schwere Folgen haben.
Alternativen:
•Weglassen: In der Schweiz wurde die Credé-Prophylaxe bereits abgeschafft.
•Antibiotikahaltige Augentropfen: Diese sind in den USA alternativ zu Silbernitrat zugelassen. Der Vorteil dieser Tropfen ist, daß sie auch vor einer Konjunktivitis durch Chlamydien, die wesentlich häufiger sind als Gonokokken, schützen. (Chlamydien gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Keimen, auch mit diesen kann das Kind im Geburtskanal in Berührung kommen und an einer Konjunktivitis erkranken. Vor einer Konjunktivitis beim Neugeborenen durch Chlamydien bietet die Silbernitratlösung keinen Schutz. Bei Verdacht auf eine Chlamydieninfektion empfiehlt sich eine gezielte Untersuchung und Behandlung der Schwangeren. Die durch sie verursachte Konjunktivitis ist zwar nicht so folgenschwer wie die Gonokokkenkonjunktivitis, es können hier aber auch - unabhängig von den Augen - andere Organe des Neugeborenen betroffen sein, z.B. Lungen- oder Mittelohrentzündungen).
•Die Gonorrhoe ist heilbar: Ist die Schwangere daran erkrankt, ist es besser, sie zu behandeln.
Tips für Schwangere:
•Es gibt nichts, was die Credé-Prophylaxe heutzutage noch rechtfertigt. Am besten schon vor der Geburt klarstellen, daß sie nicht durchgeführt werden soll und das betreffende Formular unterschreiben.
•Es ist möglich, sich rechtzeitig vor der Geburt gynäkologisch untersuchen zu lassen, ob überhaupt eine Gonokokkeninfektion vorliegt. (...)
•Wenn man eine Infektion befürchtet und der Ansteckung des Neugeborenen vorbeugen will, kann man sich antibiotikahaltige Augentropfen besorgen (Erythromycin 0,5% oder Tetracyclin 1% verschreiben lassen) oder der Geburt fragen, ob die Hebamme oder Klinik sie vorrätig hat.

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